D-dimères en pratique
- D-dimère sensible : test très sensible qui permet d’exclure une thrombose si la probabilité clinique est souvent faible.
- Résultats non spécifiques en cas d’infection, chirurgie, grossesse ou cancer, engendrent des faux positifs très fréquents nécessitant une interprétation contextualisée.
- Stratégie combinée : évaluer la probabilité clinique avec un score et programmer une imagerie si la probabilité est modérée ou élevée.
La scène est banale pour beaucoup : un malaise thoracique, un essoufflement soudain ou une douleur de la jambe, et l’inquiétude monte. Dans ces situations, un prélèvement sanguin mesurant les D-dimères est souvent demandé. Ce test n’est pas un diagnostic définitif, mais un outil précieux pour orienter la décision clinique. Il sert surtout à exclure la présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d’une embolie pulmonaire (EP) lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire.
Qu’est-ce que le D-dimère et quel est son intérêt ?
Le D-dimère est un fragment de dégradation de la fibrine, produit lorsque l’organisme dissout un caillot. Sa présence en quantité augmentée signale qu’un processus de coagulation et de fibrinolyse est en cours. Le test a une haute sensibilité pour la détection d’une maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : un résultat négatif permet généralement d’exclure une TVP ou une EP si la probabilité clinique est basse. En revanche, la spécificité est faible : de nombreuses autres situations peuvent augmenter les D-dimères, ce qui entraîne des faux positifs fréquents.
Principes diagnostiques
La stratégie diagnostique combine toujours l’évaluation clinique (scores comme Wells ou score de Genève révisé) et le dosage des D-dimères. Si la probabilité clinique est faible et que le D-dimère est sous le seuil adapté, l’irradiation liée à l’imagerie et les explorations invasives peuvent être évitées. Si la probabilité est élevée, une imagerie est nécessaire quel que soit le résultat du D-dimère.
Causes fréquentes d’élévation des D-dimères
| Cause | Exemple clinique | Conséquence pratique |
|---|---|---|
| Thrombose (TVP, EP) | Douleur et gonflement de la jambe, dyspnée aiguë | Élévation souvent marquée → imagerie indiquée selon contexte |
| Infection ou inflammation | Pneumonie, sepsis, infection virale | Élévation non spécifique → corréler cliniquement |
| Chirurgie, traumatisme récent | Post-opératoire, fractures | Niveaux élevés attendus, moindre valeur diagnostique |
| Âge avancé | Sujets > 50 ans | Seuils ajustés recommandés pour réduire les faux positifs |
| Grossesse | Toute période de gestation | Valeurs élevées physiologiques, interprétation difficile |
| Cancer actif | Patients oncologiques | Élévation fréquente → bilan spécifique si suspicion de MTEV |
Modalités pratiques du prélèvement
Le prélèvement se fait sur tube citraté par une prise de sang standard. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Informez le personnel si vous êtes sous anticoagulant, si vous êtes enceinte, ou si vous avez eu une chirurgie récente : ces éléments influencent l’interprétation. Le délai pour obtenir le résultat varie selon le laboratoire, de quelques dizaines de minutes en urgence à plusieurs heures en contexte ambulatoire.
Seuils et interprétation
Le seuil de référence le plus couramment utilisé chez l’adulte est 500 µg/L de fibrinogène équivalent d’unité (FEU). Pour les patients plus âgés, l’utilisation d’un seuil ajusté à l’âge (âge × 10 µg/L au-delà de 50 ans) améliore la spécificité et réduit le nombre d’imageries inutiles sans augmenter le risque manqué de MTEL’interprétation doit intégrer un score clinique : par exemple, en présence d’une probabilité clinique basse et d’un D-dimère inférieur au seuil adapté, la MTEV est très peu probable. Si le D-dimère est élevé, ou si la probabilité clinique est modérée ou élevée, une imagerie complémentaire est nécessaire (échographie Doppler des membres inférieurs pour TVP, angioscanner thoracique pour EP).
Que faire en cas de D-dimères élevé ?
Un résultat élevé n’implique pas automatiquement la mise sous anticoagulant. La conduite à tenir dépend du contexte clinique :
- Si signes vitaux instables (hypotension, syncope, hémoptysie, détresse respiratoire) : orientation immédiate vers les urgences et imagerie en urgence ; l’EP grave peut être mortelle et nécessite une prise en charge rapide.
- Si symptômes compatibles mais stables : imagerie programmée rapidement (échographie Doppler dans les 24 heures pour une TVP suspectée ; angioscanner thoracique si suspicion d’EP).
- Si contexte favorisant l’élévation (infection, chirurgie, cancer, grossesse) : discuter avec le médecin pour décider du bilan complémentaire et éviter les examens inutiles.
Cas particuliers
Grossesse : les D-dimères augmentent physiologiquement, l’interprétation est délicate et nécessite souvent une stratégie spécifique avec imagerie adaptée. Cancer : les D-dimères peuvent être élevés sans MTEV ; cependant, en cas de suspicion clinique, une exploration s’impose. Anticoagulants : certains traitements peuvent influencer légèrement le dosage, signalez-les systématiquement.
Conseils pratiques pour le patient
- Si vous avez des signes d’alerte (essoufflement important, douleur thoracique sévère, évanouissement, hémoptysie, douleur et gonflement important d’une jambe), rendez-vous aux urgences sans attendre le résultat des D-dimères.
- Apportez au médecin la liste de vos traitements, antécédents chirurgicaux, statut de grossesse et examens antérieurs.
- En cas de D-dimères élevé sans signes d’urgence, prenez rapidement rendez-vous pour imagerie et bilan complémentaire.
En résumé, le dosage des D-dimères est un test utile pour exclure une thrombose lorsque la probabilité clinique est faible, mais un résultat élevé demande une interprétation contextualisée et souvent une imagerie complémentaire. La décision thérapeutique ne repose pas sur le D-dimère seul. Si vous êtes inquiet après un résultat élevé, contactez votre médecin ou les urgences selon la gravité des symptômes.